Adaptado del formulario de la Asociación Nacional de Tutela.
INFORMACIÓN DEL BANCO/INSTITUCIÓN FINANCIERA
Nombre y dirección de la institución: ___
Núm. de caja de seguridad: ___ Fecha del inventario: ___ / ___
Empleado de la institución presente para el inventario: ___
CONTENIDO DE LA CAJA DE SEGURIDAD
Efectivo (moneda estadounidense) $___
Monedas, etc. distintas a la moneda estándar de EE. UU.
Descripción: ___
Acciones, bonos, títulos
Nombre Descripción Cantidad
Descripción:___
Descripción:___
Testamento: ___ Con fecha de: ___/___/___
Tarjeta del seguro social: ___
Acta de nacimiento: ___