Adaptado del formulario de la Asociación Nacional de Tutela.

INFORMACIÓN DEL BANCO/INSTITUCIÓN FINANCIERA

Nombre y dirección de la institución: ___

Núm. de caja de seguridad: ___ Fecha del inventario: ___ / ___

Empleado de la institución presente para el inventario: ___

CONTENIDO DE LA CAJA DE SEGURIDAD

Efectivo (moneda estadounidense) $___

Monedas, etc. distintas a la moneda estándar de EE. UU.

Descripción: ___

Acciones, bonos, títulos

Nombre Descripción Cantidad

Descripción:___

Descripción:___

Testamento: ___ Con fecha de: ___/___/___

Tarjeta del seguro social: ___

Acta de nacimiento: ___