HOJA DE INFORMACIÓN DE INGRESOS POR TRABAJO (Completar sólo si corresponde)

Monto bruto mensual: ___

Lugar de empleo: ___

Dirección/teléfono/persona de contacto: ___

• □Salarios recibidos: ☐ Sí ☐ No Frecuencia: ___

Ganancias reportadas mensualmente al Seguro Social por: ___

• □¿El empleador también declara sus ingresos al Seguro Social? □ Sí □ No
• □¿Tiene la IP estatista de exención de impuestos (W4)? □ Sí □ No

Desglose mensual de los ingresos brutos del trabajo de los 12 meses anteriores:

Mes/año

Cantidad

Mes/año

Para beneficiarios de SSDI:

1. ¿Ha completado la IP el “Período de trabajo de prueba” de nueve meses?

Cantidad

• □Sí □ No
• Si la respuesta a la pregunta número 1 es “sí”, ¿ha revisado el Seguro Social el estatus 1de actividad lucrativa sustancial del IP?
• □Sí □ No
• ¿Está la IP intelectual en el nivel SGA (trabajo substancial y lucrativo), según la Seguridad Social?
• □Sí □ No