Cuenta de cheques: ___ Cuenta núm.: ___
Dirección: ___ Gana interés/monto: ___
Cuenta de ahorros: ___ Cuenta núm.: ___
Dirección: ___ Gana interés/monto: ___
Número de SS: ___ - ___ - ___ Número de reclamo de SSI: ___
Número de reclamo de SSDI: ___ Otros números de reclamo: ___
Número Medicare: ___ Se deduce la prima del SSDI? □ Sí □ No
Número Medicaid: ___ Responsabilidad por deducible de Medicaid: ☐ Sí ☐ No Monto: ___
Fecha de nueva determinación: ___ Número de beneficiario de Medicaid: ___ Otro beneficio/asistencia: ___
Reserva para el entierro: ☐ Sí ☐ No Monto: ___ Número de Contrato: ___ Nombre de la funeraria/dirección: ___
Póliza de seguro de vida: □ Sí □ No Compañía: _____ Número de Póliza : _____
Monto de la póliza: ___ Valor nominal: ___ Valor en efectivo: ___
Dueño de la póliza: _____ Nombre del/de la asegurado/a: _____
Beneficiario: ___ Ubicación de la póliza: ___
Otra compañía de seguros: ___ Número de Póliza: ___ Tipo de cobertura: ___ Cantidad: ___
Bienes raíces/activos inmobiliarios:
___